原创 | 明茨伯格访谈录:未来医疗健康的多元社区模式
2020-03-19 08:36:35
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来源:清华管理评论  原创 鲍勇剑

 文 / 鲍勇剑

作为西方管理学代表人物之一,亨利·明茨伯格多次获得战略管理领域的最高奖,并担任过国际战略管理学会主席。因为贡献丰伟,他被吸纳为加拿大皇家学院院士,同时获得加拿大勋章。无论在管理学理论,还是在管理教育课程设计上,明茨伯格均有独树一帜的见解。早期,他以“自发式渐显战略”(Emergent strategy)批评“战略规划”(Strategic planning)的思维,强调“激发员工热情的领导”(Engaging leadership), 反对高高在上、强调英雄主义的领导力学说(Heroic leadership)。16年前,明茨伯格组织设计“国际管理人实践”(IMPM)教学课程。他用全方位、浸入式和参与式的教学颠覆传统的MBA宣贯风格。如今,IMPM的许多设计被全球各大商学院吸收采纳,为国际管理教育的发展开创先河。

延续宏观取景、微观辨析的思考风格,明茨伯格近年来关注医疗健康事业的变化发展。他的《管理医疗健康之迷思》(Managing the Myths of Healthcare,中译本译为《拯救医疗:如何根治医疗服务体系的病》) 一书汇集了多年思考,并提出一个全面系统的改革模式。以“救死扶伤”的崇高天职为北斗星(Healthcare is a Calling),明茨伯格建议重新激发医疗健康体系的“社区力量”(Community-ship)。激发“社区力量”,我们就需要全面审视目前的模式,推广新型模式。明茨伯格的新书一半致力于批判旧模式,另一半着力于阐述多元所有制(Plural ownership)和医疗健康共同体(The commons)的构架。2019年11月21日,笔者专程赴位于加拿大蒙特利尔的麦吉尔大学访谈明茨伯格教授。本文根据邮件和现场访谈整理而成。为方便阅读,全文划分为三个部分:1)发挥社区力量的多元模式。2)怎样理解医疗健康领导力?3)社会再平衡和医疗健康事业。明茨伯格教授的著作汗牛充栋。如果本文在理解和整理过程中有误漏,文责由笔者承担。

发挥社区力量的多元模式

鲍:哈佛的战略学者波特和他的同伴对医疗健康的市场机制有一系列研究和建议。可是,您认为他们主张的“效率工厂”模式有根本性的问题。

明茨伯格:他们的一系列研究有一系列问题,从过度竞争、刻板评估、商业化,到专业分工和效率优先。医疗健康的工厂模式在某些方面有效,例如角膜移植。但是,一旦医疗机构把自己看成公司,把患者当作消费者,社会整体健康水平和病人福利都会受到负面影响。例如,当我们刻板地评估医生治疗疾病的成功率和失败率,医生就会选择容易成功,不容易失败的病症。这样的自我选择对病人有利吗?相反,美国的梅奥医疗机构(Mayo Clinic)的医生不是按治疗成败率,而是以病人需要获得的系统治疗为决策基本点。他们对医生实施工资制度。医生不必担心收治病人的经济效率问题,只需要专注于为病人提供最全面的治疗。梅奥医疗机构长期被评为美国最佳。

所以,我们建立医疗健康领导力项目时,我建议不要用“商业模式”这样的语言。一旦贴了商业的标签,我们的思维也自然陷入效率、成本、专业分工、竞争和量化评估等系列概念和行为之中。举例而言,当一家美国医院在大楼顶部设计建立急救直升机服务后,另一家5公里内的医院也效仿。这样的竞争浪费社会医疗资源,也没有让医疗健康事业更好。

鲍:如果不是市场体制下的效率工厂,那么是什么对应的体制?

明茨伯格:我们既要摆脱对市场机制的迷恋,也要认识到,涉及到医疗健康,我们有多种机制的选择。起码,我们看到3P共存的局面:市场(Private),公共或政府(Public),多元治理体制(Plural sector)。美国许多优秀的医疗机构,例如梅奥和克利夫兰医疗,它们既非私营,也非公营,而是属于社会第三部门,是非盈利机构。

鲍:您在书中提到医疗是天职,健康要靠全社区的力量,医疗健康事业的多元模式(Plural sector)应该为一个共同体(The commons)。您前面还提到,医疗健康事业没有失败,不成功的是对它的管理。那么,落实到实践层面,这个新型管理模式如果要超越市场化的商业模式,它应该包含哪些方面?

明茨伯格:首先,把管理看成全方位的活动。它上下内外都包括。其次,医疗健康的大系统不能只看治疗活动(Cure),还要综合考虑关怀(Care),控制(Control)和社区参与(Community)。让我们分2个层次来看这个多元模式的4C。在急救机构层面,例如中心医院,医院管理者要深入到治疗流程(Cure)的日常活动中,要理解医护人员是怎样干活的,怎样协作的。医院管理者仅仅下沉到基层还不够,还要走出医院,与社区交流,了解社区对医疗健康的看法和需要。护理主管要加入到与护理(Care)相关的治疗和医院资源管控活动中。他们在传递护理要求的同时,也要理解资源管理的限制条件。医院中层管理人员不能只机械地做管控(Control)。他们需要向上沟通,反映流程细节,向内沟通,理解治疗和护理活动的性质与特征。医院的董事会则要广泛参与到社区政治活动中(Community),把医院的想法带上去给政策决策者,把医院对社区健康提升的影响推广出去,让社区民众看到进步。这四个维度的活动可以概括为一个系统模式,见图1。(来自《管理医疗健康之迷思》)

上面讲的是中心医院的小世界大系统设计。多元模式还包括医疗健康在社会大世界范围的精细系统设计。设计的四个方面见图2。(来自《管理医疗健康之迷思》)

在社会健康大系统中,医院急救系统化身为重要的“救治”(Cure)部分。护理部分(Care)则上升为社区护理。它包括长期护理,紧急护理和替代性健康服务(瑜伽、心理调理等)。管理控制部分(Control)放大到公共控制的层次,包括公共卫生局,规划机构和保险公司。而社区参与(Community)扩大到民选官员和各种政策促进团体。还是4C,基本维度不变,但内容和影响面都升级到更高、更广泛的范围。

鲍:这个以社区力量(Community-ship)为基础的多元模式与市场机制下的效率工厂模式有差别。差别不仅仅在医疗健康的社会大系统理念,还在于强调人的生命健康全周期。是不是这样?

明茨伯格:对,只有从人的生命全周期观点去看待健康与疾病,我们才会有既全面又适度的健康观念和行为。从疾病诊断与治疗到健康维护与保养,它们应该成为一个有机的闭环,而非割裂的孤岛。如图3所示(来自《管理医疗健康之迷思》),健康的全系统生命过程由一系列子系统汇聚合成。每个子系统既是一个完整的形式,又是大系统一部分。个人是一个完整的生命体。同时,个人又是集体和社会大系统生命体的一部分。个人的健康与家庭、朋友、社区和社会息息相关,反之亦然。

鲍:如此一来,关于人的健康和社会医疗活动的整套管理语言和词汇都不一样了!医学院教育的课程设计和教学计划也要随之更新了!要做这么大的转换,医疗机构的变革应该从哪个环节开始呢?

明茨伯格:语言和词汇当然重要,我们的行为受语言习惯的支配。医疗健康体系的一系列语言词汇表都得更新。我们要从“医疗(为了恢复)健康”改为“(维护健康)而医疗”(Health care to care of health)。我们要视病人为生命的人,而非生病的人。人口的概念应该增加社区的含义。证据为先的医学(Evidence-based medicine)应该为证据辅佐的医学 (Evidence-guided medicine)。我们要把医学当作一门实践的活动,而不只是客观科学的研究。医疗不是生意,是使命。医生不是生意人,而是担负救死扶伤天职的使者。西方的医学院教育肯定需要更新,需要输入视医学为天职的莘莘学子。现有医疗机构的变革不可能一蹴而就。但是,医护人员可以从阅读这本书开始。这本书不是一个刻板的训练模块,而是一套广义的概念体系。它为启发人们的自我探索而来。

怎样理解医疗健康领导力

鲍:每逢重大变革转型,人们就不由自主地想到领导力,寄望于领导者高瞻远瞩和顶层设计的能力。建设包含4C的多元模式是不是也得配有新型领导力?

明茨伯格:我看不到什么个人主义或英雄主义的领导力,我只看到深入基层,切己体察,身体力行的管理者。

鲍:您似乎一向反对“领导力”的提法,更长期坚持“管理人”的概念。

明茨伯格:我不反对领导学,而是不赞同高高在上的领导力。如果领导潜行一线,他们就是有实践能力的管理人。如果高高在上,他们就习惯用控制的思维和手段去调度千变万化的管理过程。强调管理人,是要与刻板的MBA职业经理人区别开来。真实管理过程充满模糊性,它要求管理人边想边做,而不是想好了再做。真实管理过程很难提前框定分工,很难固化任务边界。所以,管理人总是狼奔豕突,上下求索,左右逢源。真实管理过程既包括科学计算和分析,又含有人文艺术品味和判断。所以,管理人必须是一个集科学与艺术为一身的手艺人。你看,对付如此丰富又复杂的现象,模板倒出来的领导力怎么能够有效?

鲍:管理现实是整体的,管理知识技能是专业切割过的。以切割过的知识技能套用到具有整体性的管理现实中,注定多厄。您在书中反复强调这一点。是不是这个矛盾在医疗健康领域更加突出?

明茨伯格:我用“粉色的奶牛”比喻医疗健康事业的全系统性质。解剖的时候,我们可以给奶牛身体各个部分起名字,做分类,以此建立知识体系。但是,牛并没有身体部位的概念。牛的身体各个部位不需要人的知识标签照样能够自然地协同合作。假如有医疗健康领导力,它必须要把医疗健康当作一头活生生的、整体的“牛”。

鲍:所以你在书中强调,跨专业协同和跨组织合作比竞争更重要。

明茨伯格:在医疗健康事业中的确如此。如果我们接受人的健康是一个全生命周期,如果我们追求包括4C的多元社区模式,我们就必须要实践协同与合作的管理。所以,在4C模式中,我们鼓励各个主位的管理人走出去,请进来,实现角色融合。医院行政主管要了解医护治疗过程特征,要融入社区政治和政策。医护主任要懂一点医院行政管理,了解资源限制条件和组织控制必然性。面对盘根错节的医疗健康事业,没有任何一个角色能担纲所有管理责任。我们不仅要换位思考,还要换位执行。这样才有亲身体会和直接经验。

鲍:在推动社区参与过程中,领导力还是有作用的。对于医疗健康事业,我们应该如何发挥社区领导力的作用?

明茨伯格:建立合作、协同的文化,推广社区精神,这是医疗健康领导力能够发挥作用的地方。从研究蜜蜂的专家那儿我们获知,蜂王影响工蜂的手段不是直接行为控制,而是自身散发出一种化学物质。这种化学物质影响和调节工蜂的集体行为。对于医疗健康组织,合作协同的文化和社区精神就是这种无形的化学物质。医疗健康事业的领导者可以在这两个方面下功夫。

社会再平衡和医疗健康事业

鲍:社会配给和资源运用的优先排序,它们超越日常医疗范畴,而是公共政策的重要话题。在准备访谈过程中,我发现,必须结合您对社会理想和政治哲学的看法,否则就很难全面理解您的4C多元模式。所以我也仔细阅读了您的《社会再平衡》(Rebalancing Society)。您对社区力量、健康共同体和4C多元模式的设计直接源自对人类社会关系和政治体制的宏观思考。是不是这样?

明茨伯格:完全同意。医疗健康是一个社会大系统工程。离开对人类社会根本问题的思考,它就会太单薄。写完4C多元模式之后,我再回到社会再平衡的研究课题。它比过去都更加迫切。

鲍:回到医疗健康事业上,社会再平衡会怎样促进医疗健康的成功(不断改善)?

明茨伯格:再平衡的一个重要观点是放弃要么市场私有制,要么公有制的对立选择。再平衡鼓励多元的社区治理模式。所有权制度是人类社会的人造选择,没有先验的绝对正确性。社会在不同历史阶段曾经有过多种多样的所有权模式。共同体(The commons)这个理念又开始受到重视,因为它涵盖一系列的所有权和治理结构选择,包括志愿的、协会的、第三方的等等。我们需要有超过私权和公权的,更丰富的多元治理结构的选择。发明小儿麻痹症疫苗的索尔克(Jonas Salk)说,“谁拥有我发明的疫苗?人民!”多元模式超越市场和政府的简单选择,为丰富多样的社区合作提供对应的治理结构。医疗健康的社会大系统解决方案也要有多元模式的支持。

鲍:我们确实处于社会再平衡的关键时间节点上。大破大立,不破不立。许多习以为常的理念可以再分析。一些被视为禁忌的看法也值得再检讨。例如,绝大部分的医疗费用花费在维持生命的最后阶段。这是各国的普遍现象。打破禁忌,有时需要特立独行的人不合常规的做法。90年代,一位富有争议的哈佛心理学家利里(Timothy Leary)拒绝接受晚期治疗。他认为,接近死亡的痛苦是生命体验的一个重要且有价值的部分。我们不鼓励拒绝治疗。但是,在您建议的新医疗健康模式中,是否也需要包括对死亡新的理解呢?

明茨伯格:我不是太了解利里这个人。不过,对死亡的合适认知是人类生命全周期概念的一部分(见图4,来自《管理医疗健康之迷思》)。图4描绘了我对生命全周期的看法。人的健康远不止是进入和离开医院的部分。它可以追本求源到社会和环境中的相关因素。它包括保健、营养、精神、心理各个环节。急救治疗和康复只是生命全周期的一个突出部分。关于死亡,在“终极关怀”(Palliating)阶段,知生知死,我们有许多值得探索的部分。


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